丰明俊医生的科普号

新型口服抗凝药物自4年前在临床开始使用至今，因为此类药物较之华法林有出血风险小、无需常规检测、抗凝治疗效果显著等优点，在临床使用越来越广泛。而高龄汉族房颤患者人群中是否能从新型口服抗凝药物治疗中获益，目前相关临床资料未见报道。鉴于此，来自中国香港和中国台湾联合中国大陆的数家医院对汉族高龄非瓣膜病性房颤患者服用达比加群临床获益进行了观察性研究。该研究总共入选了571例高龄汉族非瓣膜病性房颤患者（平均年龄（84.8±4.0岁；58.1%女性）。设定的一级终点事件为缺血性卒中住院，二级终点为颅内出血住院事件。平均CHA2DS2-VASC评分和HAS-BLED评分分别为4.8±1.6和2.4±0.8分571例患者中，129例（22.6%）服用达比加群110mg每日两次，其余患者服用华法林。在随后平均2.6年的随访期间（总体1471例/年），华法林组发生缺血性卒中83例（6.9%/年），达比加群组4例（1.4%/年）（相对危险比0.22；95%置信区间0.23-0.67）。颅内出血共8例，7例发生于华法林组（0.59%/年）,1例发生于达比加群组（0.35%/年）。在缺血性卒中事件风险方面，达比加群组显著低于华法林组（1.4%/年VS 5.4%/年），而在颅内出血事件方面两组相似（0.35%/年VS0.36%/年），华法林治疗范围率≥55%。从该研究我们可以看出，对于汉族高龄非瓣膜病性房颤患者，在缺血性卒中预防方面，达比加群优于华法林；华法林组治疗范围率在55%以上时，两组颅内出血事件风险相近。因此，对于汉族高龄非瓣膜病性房颤患者，在卒中预防方面，达比加群优于华法林，尤其对于那些华法林治疗INR难以达标的患者。摘自：Heart Rhythm 2016；13:366-373.

【摘要】目的 实验探究双极电图极性翻转标测技术在室性早搏射频消融术中的应用。方法 纳入我院2013年2月至2014年6月入院治疗的120例右室流出道室性早搏患者随机进行分组，实验组患者进行双极电图极性翻转标测技术标测，对照组患者采用激动标测结合起搏标测。通过24h 动态心电图比较消融前，术后1周及2个月的心率变异性; 通过cTnI、CK-MB了解心肌损伤情况，对比两组患者手术时间、X线曝光时间、放电次数及放电时间，评判双极电图极性翻转标测技术在室性早搏射频消融术中应用的优越性。结果 实验组患者手术时间、X线曝光时间、放电时间、放电次数明显低于对照组患者；实验组患者治疗成功率明显高于对照组患者，P值小于0.05，具有统计学意义；而两组患者并发症及随访时间无显著差异，P值均大于0.05，不具有统计学意义;两组患者治疗后1周，心率变异性各指标均显著降低；手术后2个月心率变异性各指标恢复到术前水平，两组间对比物显著差异，P>0.05，无统计学意义。实验组患者治疗后1d心肌损伤情况明显较对照组轻，两组患者治疗后1周心肌损伤情况基本恢复术前水平。结论 双极电图极性翻转标测技术具有重要的临床使用应用价值，值得推广应用。

肺静脉隔离是房颤介入治疗的基石所在，当前隔离肺静脉的主要方法是经导管射频消融、冷冻球囊消融、热球囊消融和激光球囊消融等，临床以经导管射频消融和冷冻球囊消融最为常用。冷冻球囊消融治疗房颤始于2010年，该方法是采用冷冻能量隔离肺静脉以达到治疗目的，使用的冷冻剂为二氧化氮。目前临床使用的为二代球囊，有23mm和28mm直径的两种球囊。冷冻球囊导管消融的原理是将装有液态制冷剂的球囊用导管引入目标消融部位，利用制冷剂降低病变部位温度，“冻死”其细胞组织。冷冻球囊的优点在于通过球囊对肺静脉的良好贴靠，能一次性迅速有效地隔离肺静脉，而且由于采用的冷冻能量，原理上消融过程中产生血栓的风险较低，最大的优点是冷冻球囊技术的使用不涉及很多电生理知识、学习周期短、操作相对简单而便于各大中心广泛开展。与经导管射频消融相比，冷冻消融更易于操作，不仅可缩短手术时间，且隔离肺静脉有效率高。然而，相对于经导管射频消融，冷冻球囊消融也有他的缺点，首先冷冻球囊技术没有三维成像技术，只能借助于二维影像技术，所需的X线放射剂量较大，是普通导管消融的3-4倍以上；其次，冷冻球囊消融技术应用存在局限性，如果患者的房颤非肺静脉起源，或者合并其他心律失常比如房扑房速等需要电生理技术标测心律失常起源和关键部位，冷冻球囊技术就无能为力了；另外冷冻球囊治疗费用比导管射频消融更贵一些，经济效益比不如经导管消融。而经导管射频消融治疗房颤技术相对更为成熟，应用于临床将近20年的历史，自21世纪初开始进入三维时代后，随着术者经验的增加，平均成功率逐年增加，到目前阵发性房颤初次成功率70-80%，多次成功率90%以上，慢性房颤单次接近50%，多次约70-80%成功率。近年来房颤的介入治疗主要是导管消融被已经越来越被大众接受。因为房颤导管消融的操作极为繁复，培养一名熟练的房颤经导管消融术者，平均需要2-3年时间。对于阵发性房颤而言，发生维持机制的明确，肺静脉区域是房颤发生和维持的关键区域，电学隔离肺静脉区域就可以起到治疗阵发性房颤根治的目的，而慢性房颤的“病灶”部位不仅仅局限于肺静脉区域，其它部位如冠状静脉窦、上腔静脉、左心耳、房间隔、房顶、峡部，界脊、前壁、后壁等部位也可能参与房颤的发生发展。因此，对于这些持续性、长程持续性房颤，目前只有通过射频消融导管边标测边消融才能提高手术成功率。另外，对于房颤患者合并其他心律失常，如合并房扑、房速、室上速、室早、室速等情况，球囊冷冻消融也不能解决问题，通常还需要借助导管消融。从上述两种消融技术的对比我们可以看出，冷冻球囊消融技术有自身的优点，然而并不能完全替代经导管消融。对于阵发性房颤患者，可考虑冷冻球囊消融。对于部分持续性、长程持续性房颤，因患者手术耐受性差，或者术中配合较差的患者，也可考虑冷冻球囊消融，如此可以缩短手术时间、提高手术耐受性。对于非肺静脉起源的房颤、房扑，不适合用冷冻球囊消融。此外，对于消融术后复发的患者，也不适用冷冻球囊消融。而相对于经导管射频消融技术而言，此临床应用更为广泛。

肥厚型心肌病是一种主要因心肌小节基因突变所致的以心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱为特征的原发性心肌疾病,常合并流出道梗阻、舒张期功能障碍、心律失常、中风、感染性心内膜炎和心性猝死等并发症。肥厚的心肌多发于室间隔，室间隔的增厚使得心脏往外射血的出口变窄，导致心排血量减少。而在运动的时候，心肌收缩力的增强会使原本已经很厚的心肌变得更厚，出口甚至被堵上了，机体血供更加的少，这不仅会导致患者频繁胸痛、晕厥等，还有可能诱发恶性心律失常引发猝死。室间隔切除术和酒精消融术是治疗肥厚梗阻性心肌病的治疗手段，但这些手段或需要开胸，或会因间隔支动脉的解剖变异影响效果，出现传导束损伤或阻滞并发症。另外非主流的治疗手段还有双腔起搏器（DDD），即利用右心室心尖部起搏，使得室间隔的收缩运动晚一步，从而减轻左心室流出道的梗阻。然而，这并不是主流的解决方法，目前尚有争议。近日，宁波市第一医院储慧民心律失常治疗团队完成了浙东地区首例超声引导下经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）治疗肥厚梗阻性心肌病。该患者为男性，50岁，反复活动后胸闷、气促5年，经药物治疗效果不佳。室间隔厚度23mm伴明显SAM征。患者不愿意接受室间隔切除术和酒精消融术，而双腔起搏器效果不确切。储慧民心律失常专家团队在反复沟通、探讨后为该患者制定了射频消融的微创手术方案，患者欣然接受。术中经导管平静下测定左心室和主动脉压力阶差为60-65mmHg，行左室流出道超声建模，标记流出道梗阻部位，在心腔内超声指引下对导致流出道梗阻的室间隔最肥厚部位进行了射频消融，同时通过电解剖标测有效心脏传导束的损伤，消融后测定左心室和主动脉压力阶差降至35-42mmHg，手术顺利。据悉，肥厚型梗阻性心肌病的射频消融治疗是近几年国内外的研究前沿，目前，全球公开报道的例数不多，国内仅有少数心脏领域专家尝试。据储慧民主任介绍，PIMSRA是一种安全有效的微创治疗手段，可以持续改善患者运动能力，持续降低左心室流出道压差，持续改善心功能。该手术通过心腔内超声的标测，能精准定位找到梗阻部位；通过电生理标测传导束的位置，可以避开心脏传导束，减少传导阻滞等并发症的发生；另外通过术中实时监测心腔和动脉内压力，能实时跟踪手术进度，以便根据术中情况及时调整消融策略。虽然这类手术用微创介入的方式效果好，创伤小、并发症少，但由于没有成熟标准可以参考，对术者的要求非常高。术后第二天杨先生就可以下床活动了，胸闷、气促症状得到明显缓解，困扰杨先生多年的疾病终于得到解决。储慧民心律失常团队致力于推广国内外各类难治性心律失常射频消融治疗，同时在血管迷走性晕厥射频消融治疗和肥厚性梗阻性心肌病的射频消融治疗方面率先在国内研究开拓各类有效的微创治疗方法，为患者提供更好、更先进、更为优质、更为有效的治疗方法。

肺静脉电隔离是当前阵发性房颤导管消融急性消融终点的主流判断标准，肺静脉传导恢复是房颤术后复发的主要机制。虽然目前有几项提高肺静脉电隔离成功率额消融策略和技术应用于临床，然而在临床复发的患者中，肺静脉传导恢复现象依然较为普遍。最近，二代球囊得到广泛应用，与常规点对点射频消融技术相比，该技术可以缩短手术时间、提高手术效率。既往有数项研究评估了点对点房颤射频消融术后有临床复发症状和无临床复发症状患者肺静脉传导恢复的发生率和特征。而对于二代球囊术后有临床症状和无临床症状复发患者肺静脉传导恢复的发生率和特征的研究鲜有报道。最近，来自日本-----心脏研究中心的一项临床研究给我们带来了相关临床数据，结果发表在近期《Heart Rhythm》杂志上，值得我们学习借签。该研究纳入了二代球囊术后接受二次消融手术的40例阵发性房颤患者，其中25例患者有临床复发症状，另外15例患者无临床复发症状。研究结果显示，所有的158支肺静脉在首次冷冻术后平均6个月左右（4-9个月）进行了再评估。总体而言，25例患者中（62.5%）发现有39支肺静脉恢复电传导（24.7%）。恢复电传导的肺静脉包括6支左上肺静脉（LS）（15.8%），7支左下肺静脉（LI）（18.4%），5支右上肺静脉（RS）（12.5%）20支右下肺静脉（RI）（50%） 和1支左侧共干肺静脉（LC）（50%）。恢复电传导的肺静脉电位传导平均延迟时间在左上、左下、右上、右下分别为112 [76–130]、103[82–133]、84[66–96]、 68[49–73]和204ms。有复发临床症状和无复发临床症状两组患者在临床特征、手术结果、肺静脉恢复电传导（25/98 vs 14/60，p=.758）和肺静脉电位延迟传导等方面没有显著性统计学差异。两组患者中，肺静脉gap最常见的部位是右下肺静脉底部。在5例肺静脉电位恢复传导的致心律失常肺静脉（肺静脉为房颤触发灶）患者中，2例患者出现临床复发，另外3例无临床复发症状。在25例有临床复发症状患者的二次手术中，发现10例患者存在非肺静脉触发灶（房颤触发灶）。由此可见，在有临床复发症状和无临床复发症状的二代球囊消融术后房颤患者中，其肺静脉恢复传导复发率和特征相似。该研究结果有助于帮助术者制定理想的冷冻能量。

心房颤动是最常见的心律失常之一，左心耳是房颤患者心房血栓最常见的好发部位。左心耳封堵装置系统是近年来预防非瓣膜病性房颤患者血栓事件的治疗策略之一，因此，随着封堵技术的发展，左心耳的功能和形态学研究逐渐成为热点。既往有研究显示，房颤导致心房电重构和组织重构，可以进一步恶化心律失常的发展。而房颤对于左心耳形态结构是否有影响？房颤患者与非房颤患者左心耳形态有何差异？目前尚未见相关报道。最近，日本西贡兵库医科大学心血管系的学者做了这方面的研究，结果发表于近期的Heart rhythm杂志上，值得我们学习借鉴。该项回顾性研究纳入了225例接受超声心动图和CT检查的患者，其中持续性房颤（PeAF）76例；阵发性房颤（PAF）70例；对照组79例。所有患者的左心耳形态根据CT结果分为两种类型，鸡翅型（CW）或非鸡翅型（non-CW）。非鸡翅型左心耳形态在PeAF、PAF和对照组所占比例分别为39.5%、15.7%和8.9%。与对照组和PAF组比较，PeAF患者组左心耳形态非鸡翅型比例显著增加（p=.0014和p<.0001）。另外，根据心律（PeAF、PAF和窦律）和左心耳容积（截断值:34ml/m2）将所有患者分为5类:A组（对照组），B组（PAF/小左房），C组（PAF/大左房），D组（PeAF/小左房），E组（PeAF/大左房）。 A组、B组、C组、D组、E组非鸡翅型左心耳形态比例分别为9%、 14%,、17%、29%和41%。由此可见，持续性房颤患者左心耳形态非鸡翅型比例较高，该研究推测持续性房颤患者左房组织结构重构可以引起左心耳形态学的变化。

研究背景肥厚梗阻型心肌病（HOCM）以心肌非对称性肥厚为特征，梗阻部位大多位于主动脉瓣下区域，多普勒超声心动图表现常有左室流出道梗阻而导致的血流动力学障碍。高梯度伴有严重阻塞性梯流度成分和严重的临床症状往往提示疾病进展恶化。对于那些药物治疗无效的患者可以考虑非药物治疗，其中外科肥厚心肌切除术应用于临床已经40多年，被认为是非药物金标准治疗方法。十年前，室间隔酒精消融作为非药物治疗的替代方案应用于临床。射频消融应用于心律失常已经20多年，射频能量可以损伤心肌，这种原理为肥厚型梗阻性心肌病患者提供了另一种非手术治疗方法。那么灌注性射频消融是否能应用于成人HOCM患者以减少左室流出道梗阻的症状呢？最近一项来自密西西比图，北密西西比医疗中心的临床研究给我们带来了相关临床数据，结果发表在近期Heart Rhythm杂志上，值得我们学习借鉴。药物治疗后仍有肥厚梗阻症状和流出道梯度>50mmHg以上的患者纳入射频消融。11例患者，在三维标测系统中标测出室间隔肥厚部分，经穿间隔途径或者主动脉逆行途径进行消融治疗。11例患者中有10例患者在静息和诱发状态下，左室流出道梯度出现显著而持久的降低。 术后12个月平均休息梯度减少85%（基线66.7mmHg，术后12个月10mmHg），较基线相比，术后平均诱发梯度减少85%（基线136.2mmHg，术后12个月20mmHg）。所有患者纽约心功能分级都有改善，从3.0 ± 0.0 降到平均1.8 ± 0.8级。由此可见，射频消融室间隔治疗HOCM是一种安全、可供选择的治疗方法，与酒精消融间隔治疗方法报道相比，射频消融该方法可以显著改善HOCM患者症状、减轻LVOT梯度、增加临床有效率。

背景房颤导管射频消融术后有部分患者可能出现腹胀或消化不良等胃肠麻痹症状，2012年前报道，房颤射频消融术后胃肠不良反应发生率1%左右，时至2014-2015年间报道指出，房颤射频消融术后食道周围神经丛损伤（PNI）和伴随消化道症状发生率增加至10%–20%，这可能与越来越多的房颤患者接受消融以及消融策略越来越激进有关系。PNI 可能提示肺静脉电隔离消融过程中透壁损伤，出现PNI的患者可能意味着肺静脉消融更彻底以及肺静脉恢复连接的可能性更小。然而，PNI与房颤射频消融术后长期的临床预后是否有关，迄今为止尚未见有关报道。最近，来自台湾地区的一项临床研究给我们带来了相关报道。结果发表在近期的Heart Rhythm 杂志上，值得我们学习借鉴。该研究于2012年-2013年期间回顾性纳入441例接受导管射频消融的房颤患者（平均年龄54.71± 10.52岁；女134例）（阵发房颤312例；持续房颤129例）。根据消融术后有无PNI，将上述患者分为两组，组1：纳入PNI伴有症状的房颤射频消融术后患者（n=88），组2：消融术后未出现PNI或者相关症状的患者（n=353）。收集上述两组患者临床基线特征和电生理特征，用以分析PNI和临床结局之间的关系。此外，还调查研究PNI症状和导管消融术后房颤复发的关系。在37.3 ± 0.94 个月的随访期间，与组2相比，消融术后长期无房颤复发、维持窦律的时间组1显著长于组2 （平均复发天数，1254.22 ± 45.26 天 vs 1065.21 ± 33.35 天；P < .01）；空白期后房颤复发率，组1显著低于组2。多变量分析提示PNI是房颤复发的独立保护性因素（HR 0.527；95% CI，0.289–0.959；P =.036）。随访期间，两组患者的CHA2DS2-VASc评分和心脏超声结果等临床基线特征无统计学差异。由此可见，房颤射频消融术后PNI和伴随的消化系统症状并非少见。房颤射频消融术后PNI和伴随的消化系统症状意味着透壁损伤，而肺静脉隔离时透壁损伤是具有更好长期临床结局的独立预测因子。

背景器质性心脏病患者的单形性室速（VT）往往与疤痕折返有关，常规导管消融策略主要基于激动标测、拖带标测和起搏标测。然而对于难易诱发和血流动力学不稳定的室速，上述策略的实施深受影响。而基质标测可以在窦律

研究背景房颤冷冻球囊消融（CB-A）可以在肺静脉口部造成持续性环形损伤，从而达到永久隔离肺静脉的目的，冷冻球囊消融是继导管射频消融后介入治疗房颤的又一有效手段。膈神经损伤（PNP）是球囊冷冻治疗房颤过程中最常见的并发症，发生率达到7%-9%，虽然大部分可以自行恢复，但症状可以持续数月之久。术者为最大程度减少PNP损伤程度，在CB-A过程中通过起搏膈神经来进行检测，当发现膈神经有损伤反应时即刻停止冷冻，然而该方法仍未能完全避免永久性的PNP。而迄今为止，文献报道的膈神经刺激都是用最大输出能量，那么是否可以通过减少刺激输出能量达到减少或者避免PNP的目的呢？最近一项来自日本的研究我们解答了这个问题，研究结果发表在近期的Heart Rhythm杂志上，值得我们借鉴学习。研究总共入选了接受球囊冷冻消融的197例房颤患者，研究者试图通过在双侧肺静脉CB-A过程中监测横膈膜收缩荧光成像和起搏上腔静脉（SVC）、左锁骨下静脉（LCV）监测横膈膜复合运动动作电位 (CMAPs) 来发现PNP。以两种不同的输出能量起搏SVC和LCV ，其中1种起搏输出值设置在起搏夺获阈值基础上增加10%（MIN），另一种为最大输出值（MAX）。 比较两组不同输出患者从冷冻开始到出现PNP的时间、评估CMAP振幅值和PNP的严重程度。研究结果发现，两组不同起搏输出MIN和MAX组从冷冻开始到出现PNP的时间存在显著性差异 (25.7 ± 5.7 vs 81.3 ± 7.4 seconds, P < .01)。两组间CMAP振幅也存在显著性差异(0.71 ± 0.39 vs 1.13 ± 0.42, P < .0001)。SVC/LCV 起搏，MIN输出组发现PNP时间显著早于MAX组(27 ± 8 vs 91 ± 12 seconds, P < .01)，MIN组的PNP恢复时间显著短于MAX组(20.2 ± 8.88 hours vs 4.8 ± 1.6 months, P < .001)。由此可见，以低输出能量起搏SVC和LCV发现PNP的时间显著早于最大输出能量起搏，低输出能量起搏可以使CB-A术后PNP损伤的恢复时间从数月显著缩短至数小时。